Cursusprojekt Montfoort/ Linschoten - Inschrijfformulier

naam, voorletters:
m v
adres:
postcode, woonplaats:
telefoonnummer:
e-mail adres:

schrijft in op:

cursusnr.: cursusnaam: kosten p.p.: aantal personen: totaal bedrag:
EUR
 
 EUR

betaalt het totaal bedrag: per machtiging / contant*

* Contante betaling is alleen mogelijk tijdens de jaarmarkt en de inschrijfavonden in de bibliotheek!

Bank/Gironummer i.v.m. eventueel terugstorten

Dit formulier kan worden gebruikt voor het inschrijven op één cursus.
Inschrijvingen worden in volgorde van binnenkomst behandeld.
De gegevens worden uitsluitend door het Cursusprojekt gebruikt.

Machtiging
Ik machtig Cursusproject Montfoort/Linschoten onherroepelijk bovenstaand bedrag af te schrijven van:
(post) bankrekening nummer:
van (naam rekeninghouder):
te:


datum:

handtekening:


Volledig ingevuld zenden aan:
Cursusprojekt Montfoort/Linschoten
Jacqueline Sehlmeier,
Jan Hoenlaan 32,
3417 CC Montfoort.